Al Comune di	_____________________________	Pratica edilizia	________________________	
		del	________________________	
 Sportello Unico Attività Produttive (SUAP)	Protocollo	________________________	
		
Indirizzo  __________________________________________

PEC / Posta elettronica ____________________________		

Richiesta di permesso di costruire / 
TITOLO UNICO 
(art. 10, D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380 – artt. 7 e 8, D.P.R. 7 settembre 2010, n. 160)

DATI DEL TITOLARE 		 (in caso di più titolari, la sezione è ripetibile nell’allegato “Soggetti coinvolti”)	

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
Indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
PEC / posta elettronica	________________________________________________		
Telefono fisso / cellulare	________________________________________________		

DATI DELLA DITTA O SOCIETA’ 									(eventuale)	

in qualità di	________________________________________________________________________	
della ditta / società	________________________________________________________________________	
codice fiscale / 
p. IVA	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
Iscritta alla C.C.I.A.A. di	_______________________	prov.	|__|__|	n.   |__|__|__|__|__|__|__|	
con sede in	_______________________	prov.	|__|__|	indirizzo	_____________________________	
PEC / posta elettronica	___________________________________	C.A.P.	|__|__|__|__|__|	
Telefono fisso / cellulare	___________________________________			

CHIEDE

Tipologia dell’intervento 

	Articolo 3 c.1 lett. e) del D.P.R. n. 380/2001 e successive modifiche ed integrazioni:
"interventi di nuova costruzione", quelli di trasformazione edilizia e urbanistica del territorio non rientranti nelle categorie definite alle lettere a), b), c), d) dell’art. 3 c.1 del D.P.R. n.380/2001. Sono comunque da considerarsi tali:	
		e.1) la costruzione di manufatti edilizi fuori terra o interrati, ovvero l'ampliamento di quelli esistenti all'esterno della sagoma esistente, fermo restando, per gli interventi pertinenziali, quanto previsto alla lettera e.6); 	
		e.2) gli interventi di urbanizzazione primaria e secondaria realizzati da soggetti diversi dal Comune;	
		e.3) la realizzazione di infrastrutture e di impianti, anche per pubblici servizi, che comporti la trasformazione in via permanente di suolo inedificato;	
		e.5) l’installazione di manufatti leggeri, anche prefabbricati, e di strutture di qualsiasi genere, quali roulottes, campers, case mobili, imbarcazioni, che siano utilizzati come abitazioni, ambienti di lavoro, oppure come depositi, magazzini e simili, e che non siano diretti a soddisfare esigenze meramente temporanee e salvo che siano installati, con temporaneo ancoraggio al suolo, all'interno di strutture ricettive all'aperto, in conformità alla normativa regionale di settore, per la sosta ed il soggiorno dei turisti;	
		e.6) gli interventi pertinenziali che le norme tecniche degli strumenti urbanistici, in relazione alla zonizzazione e al pregio ambientale e paesaggistico delle aree, qualifichino come interventi di nuova costruzione, ovvero che comportino la realizzazione di un volume superiore al 20% del volume dell’edificio principale;	
		e.7) la realizzazione di depositi di merci o di materiali, la realizzazione di impianti per attività produttive all'aperto ove comportino l'esecuzione di lavori cui consegua la trasformazione permanente del suolo inedificato;	
	Articolo 3.1 lett. f) del D.P.R. n. 380/2001 e successive modifiche ed integrazioni:
"interventi di ristrutturazione urbanistica", quelli rivolti a sostituire l'esistente tessuto urbanistico-edilizio con altro diverso, mediante un insieme sistematico di interventi edilizi, anche con la modificazione del disegno dei lotti, degli isolati e della rete stradale.	
	Interventi assoggettati dal D.P.R. n.380/2001 a S.C.I.A., per i quali, ai sensi dell’art. 22 comma 7 è facoltà del proprietario o avente titolo richiedere il rilascio del Permesso di Costruire (specificare)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________ 	
	Interventi di recupero abitativo dei sottotetti esistenti ai sensi della Legge Regionale n.33/2007	
	Interventi di ristrutturazione edilizia che portino ad un organismo edilizio in tutto o in parte diverso dal precedente e che comportino modifiche della volumetria complessiva degli edifici o dei prospetti, ovvero che, limitatamente agli immobili compresi nelle zone omogenee A, comportino mutamenti della destinazione d’uso, nonché gli interventi che comportino modificazioni della sagoma di immobili sottoposti a vincoli ai sensi del decreto legislativo 22 gennaio 2004, n. 42 e successive modificazioni (art. 10 lett. c) D.P.R. n.380/2001).	
	Ai sensi della Legge Regionale n. 14/2009 (Piano casa)	
	Mutamento di destinazione d’uso urbanisticamente rilevante, art. 23 ter del DPR 380/2001 e s.m.i.	
	La convocazione della conferenza di servizi ai sensi dell’art. 8 D.P.R. n.160/2010	
	Altro (specificare)_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________	

DICHIARAZIONI	

Il titolare, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell’articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art. 75 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità 

DICHIARA 

a)	Titolarità dell’intervento

di avere titolo alla presentazione di questa pratica edilizia in quanto
	proprietario esclusivo;                          
•	rappresentante legale della Ditta o Società___________________;
•	Amministratore/delegato dal Condominio sito in via ___________________ (allegare la delibera di assemblea condominiale nel quale viene rilasciato il nulla osta dei condomini sui lavori (solo per i lavori che interessano parti condominiali);
	comproprietario con i... soggett... elencat... nella sezione “SOGGETTI COINVOLTI”;
  locatario/comodatario _____________________________________ a tale scopo autorizzato dai proprietari nella sezione “SOGGETTI COINVOLTI”.	
   
dell’immobile interessato dall’intervento e di	

a.1		avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento

a.2		non avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento, ma di disporre comunque della dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori

b)	Qualificazione dell’intervento

Il rilascio del permesso di costruire per la seguente tipologia di intervento:

b.1	  	interventi di cui all’articolo 10 del D.P.R. n. 380/2001

b.2	  	interventi assoggettati a Segnalazione Certificata di Inizio Attività per i quali, ai sensi dell’art. 22, comma 7 del D.P.R. n. 380/2001 è facoltà dell’avente titolo richiedere il rilascio del permesso di costruire (specificare) 

________________________________________________________________________________

b.3	  	titolo unico, ai sensi dell’articolo 7 del D.P.R. n. 160/2010

b.4	  	intervento realizzato, ai sensi dell’articolo 36, comma 1 del D.P.R. n. 380/2001, e conforme alla disciplina urbanistica ed edilizia vigente sia al momento della realizzazione, sia al momento della presentazione della richiesta

b.5	 intervento in deroga alle previsioni degli strumenti di pianificazione urbanistica vigenti, ai sensi dell’art. 14 del D.P.R. n. 380/2001. In particolare si chiede di derogare: 

 alla densità edilizia (specificare) _____________________________
 all’altezza (specificare) _____________________________________
 alla distanza tra i fabbricati (specificare) _______________________

b.6	  	variazione essenziale e/o sostanziale al/alla

b.6.1	  	titolo unico				n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

b.6.2	  	permesso di costruire		n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

b.6.3	  	denuncia di inizio attività		n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|
(articolo 22, comma 3, D.P.R. n. 380/2001)

c)	Localizzazione dell’intervento

che l’intervento interessa l’immobile sito in via /località ________________________________n.______________

piano____________ interno ______________________avente destinazione d’uso esistente __________________
( ad es. residenziale, industriale, commerciale, ecc…) e di progetto _____________________

Censito al NCEU	

Censito in NCT	

N.	
Foglio	
particella	
sub	
Cat.	
foglio	
particella	
sub	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

	

	

	

 	

 	

 	

Superfici (reali e non catastali)

coperta mq.	
scoperta mq.	
altezza m.	
S.L.S.
Superficie lorda di solaio	
S.U.
Superficie utile	
volume mc.	

 	

	

 	

	

 	

	

	

d)	Opere su parti comuni o modifiche esterne

che le opere previste

d.1		non riguardano parti comuni 
d.2		riguardano le parti comuni di un fabbricato condominiale
d.3		riguardano parti comuni di un fabbricato con più proprietà, non costituito in condominio, e dichiara che l’intervento è stato approvato dai comproprietari delle parti comuni, come risulta da atto consegnato al progettista ovvero dalla sottoscrizione degli elaborati da parte di tutti i comproprietari corredata da copia di documento d’identità
d.4		riguardano parti dell’edificio di proprietà comune ma non necessitano di assenso perché, secondo l’art. 1102 c.c., apportano, a spese del titolare, le modificazioni necessarie per il miglior godimento delle parti comuni non alterandone la destinazione e senza impedire agli altri partecipanti di usufruirne secondo il loro diritto

e)	Descrizione sintetica dell’intervento

che i lavori per i quali viene inoltrata la presente richiesta di permesso di costruire consistono in:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

f)	Regolarità urbanistica e precedenti edilizi 

che lo stato attuale dell’immobile risulta:

f.1		pienamente conforme alla documentazione dello stato di fatto legittimato dal seguente titolo/pratica edilizia (o, in assenza, dal primo accatastamento)	
f.2		in difformità rispetto al seguente titolo/pratica edilizia (o, in assenza, dal primo accatastamento), tali opere sono state realizzate in data |__|__|__|__|__|__|__|__|
f.2.1 
  titolo unico (SUAP)		n.   _________	del  |__|__|__|__|__|__|__|__|
  conforme a licenza/concessione edilizia/ permesso di costruire n.   _______del  |__|__|__|__|__|__|__|__|
f.2.2
  conforme ad autorizzazione edilizia                                  n.  _______	del  |__|__|__|__|__|__|__|__|
f.2.3
  accertamento di conformità ex art. 36 d.P.R. n.380/2001   n._______	del  |__|__|__|__|__|__|__|__|
f.2.4 
 D.I.A. / S.C.I.A……………………………………………….     n.  _______	del  |__|__|__|__|__|__|__|__|
f.2.5 
 C.I.L./C.I.L.A. …………………………………………………… n.  _______	del  |__|__|__|__|__|__|__|__|
f.2.6
 Domanda di Condono Edilizio – Legge n.47/85 – Pratica  n.  _______	del  |__|__|__|__|__|__|__|__|
f.2.7
 Domanda di Condono Edilizio – Legge n.724/94 – Pratica n.  _______	del  |__|__|__|__|__|__|__|__|
f.2.8
 Domanda di Condono Edilizio  – Legge n.326/03 – Pratica n.  _______	del  |__|__|__|__|__|__|__|__|
f.2.9 
 C.E.  o  P.d.C. in sanatoria  Legge n. 47/85………………… n.  _______	del  |__|__|__|__|__|__|__|__|
f.2.10 
 C.E.  o  P.d.C. in sanatoria  Legge n.724/94………………… n.  _______	del  |__|__|__|__|__|__|__|__|
f.2.11 
 P.d.C. in sanatoria  Legge n.326/03 ……………………….    n.  _______	del  |__|__|__|__|__|__|__|__|
f.2.12
 Primo accatastamento estremi della denuncia catastale      n.  _______	del  |__|__|__|__|__|__|__|__|
f.2.13
 Preesistente al 1942 (Allegare planimetria catastale originale) 
f.2.14
 Preesistente al 1967 (Allegare planimetria catastale originale) 
f.3	 dichiara inoltre che sull’immobile sussistono interventi in parziale difformità sanzionati ai sensi dell’art.34, c.2, d.P.R. n.380/2001
f.4	  altro ______________________		n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

Inoltre, dichiara che:
•	l’area oggetto di intervento non è stata in precedenza asservita/utilizzata ai fini edificatori per la realizzazione di altri fabbricati e/o volumi edilizi e pertanto per tutta la superficie catastale sono applicabili indici di piano;
•	l’area oggetto di intervento è stata in precedenza asservita con atto del………. ai fini edificatori per la realizzazione di altri fabbricati e/o volumi edilizi (allegare atto di asservimento)
•	la volumetria residua non è stata alienata ai sensi dell'art. 2643 del c.c.,
•	la volumetria residua è stata alienata parzialmente come si evince dall'atto notarile che si allega alla presente.
  
E 
        che  non sono in corso altri progetti edilizi sull’immobile o nell’area oggetto dell’intervento;
 che sono attualmente in corso i lavori autorizzati con:
 Permesso di Costruire n. __________del____________
 Provvedimento Unico  n. __________del____________
 D.I.A./S.C.I.A.  n. ____________del_________________
C.E.L./C.I.L.A.  n°_____del _______________________	

g)	Calcolo del contributo di costruzione	 

che l’intervento da realizzare

g.1		è a titolo gratuito, ai sensi della seguente normativa  ______________________________
g.2		è a titolo oneroso e pertanto
g.2.1.1		chiede allo Sportello Unico di effettuare il calcolo del contributo di costruzione e a tal fine allega la documentazione tecnica necessaria alla sua determinazione
g.2.1.2		allega il prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione a firma di tecnico abilitato

inoltre, relativamente al pagamento del contributo di costruzione
g.2.2.1		dichiara che il versamento del contributo di costruzione sarà effettuato al momento del ritiro del titolo abilitativo
g.2.2.2		chiede la rateizzazione del contributo di costruzione secondo le modalità stabilite dal Comune

infine, relativamente agli oneri di urbanizzazione
g.2.3.1		chiede di eseguire direttamente, a scomputo di quanto dovuto, le opere di urbanizzazione e a tal fine allega la proposta di progetto per la realizzazione delle stesse
	
h)	Tecnici incaricati 

di aver incaricato in qualità di progettista delle opere architettoniche, il tecnico indicato alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti” e dichiara inoltre 
h.1		di aver incaricato, in qualità di progettista delle opere strutturali, di direttori dei lavori, e di altri tecnici, i soggetti indicati alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti”
h.2		che il progettista delle opere strutturali, il/i direttore/i dei lavori e gli altri tecnici incaricati saranno individuati prima dell’inizio dei lavori	

i)	Impresa esecutrice dei lavori 

i.1		che i lavori saranno eseguiti/sono stati eseguiti dalla/e impresa/e indicata/e alla sezione 3 dell’allegato “Soggetti coinvolti”

i.2		che l’impresa esecutrice/imprese esecutrici dei lavori sarà/saranno individuata/e prima dell’inizio dei lavori
i.3		che, in quanto opere di modesta entità che non interessano le specifiche normative di settore, i lavori  saranno eseguiti/sono stati eseguiti in prima persona, senza alcun affidamento a ditte esterne

l)	Rispetto degli obblighi in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro (vedi allegata tabella ADEMPIMENTI PREVISTI DAL D. LGS. N.81/2008)

che l’intervento

l.1		ricade nell’ambito di applicazione del D.Lgs. n. 81/2008 e pertanto:

l.1.1	relativamente alla documentazione delle imprese esecutrici	

l.1.1.1	  dichiara che l’entità presunta del cantiere è inferiore a 200 uomini-giorno ed i lavori non comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato il certificato di iscrizione alla Camera di commercio, il documento unico di regolarità contributiva, corredato da autocertificazione in ordine al possesso degli altri requisiti previsti dall’allegato XVII del d.lgs. n. 81/2008, e l’autocertificazione relativa al contratto collettivo applicato

l.1.1.2	  dichiara di aver verificato la documentazione di cui alle lettere a) e b) dell'art. 90 comma 9 prevista dal d.lgs. n. 81/2008 circa l’idoneità tecnico professionale della/e impresa/e esecutrice/i e dei lavoratori autonomi, l’organico medio annuo distinto per qualifica, gli estremi delle denunce dei lavoratori effettuate all'Istituto nazionale della previdenza sociale (INPS), all'Istituto nazionale assicurazione infortuni sul lavoro (INAIL) e alle casse edili, nonché il contratto collettivo applicato ai lavoratori dipendenti, della/e impresa/e esecutrice/i

l.1.2	relativamente alla notifica preliminare di cui all’articolo 99 del D.Lgs. n. 81/2008

l.1.2.1	  dichiara che l’intervento non è soggetto all’invio della notifica

l.1.2.2	  dichiara che l’intervento è soggetto all’invio della notifica e pertanto

l.1.2.2.1	  allega alla presente segnalazione la documentazione necessaria per la notifica, il cui contenuto sarà riprodotto su apposita tabella, esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall’esterno

l.1.2.2.2	  indica gli estremi della notifica, il cui contenuto sarà riprodotto su apposita tabella, esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall’esterno, già trasmessa in data  |__|__|__|__|__|__|__|__| con prot./cod. _________ 

l.2		non ricade nell’ambito di applicazione del D.Lgs. n. 81/2008
l.3		ricade nell’ambito di applicazione del D.Lgs. 81/2008 ma si riserva di presentare le dichiarazioni di cui al presente quadro prima dell’inizio lavori, poiché i dati dell’impresa esecutrice saranno forniti prima dell’inizio lavori

m)	Diritti di terzi

di essere consapevole che l’intervento oggetto del rilascio del permesso di costruire non comporta limitazione dei diritti dei terzi

gli eventuali gli eventuali soggetti cointeressati, titolari di diritti reali di godimento su beni confinanti e risultanti da registrazioni catastali ed estremi catastali dei fondi confinanti a quelli oggetto dell’intervento, sono: 
	____________________________________________________________________________
	___________________________________________________________________________	

n)	Avvertenze generali

di essere informato che, ai sensi dell’art. 15 D.P.R. n.380/2001:
	il termine per l’inizio dei lavori in oggetto non può essere superiore ad un anno dal rilascio del titolo;
-	il termine entro il quale l’opera deve essere completata non può superare i tre anni dall’inizio dei lavori.;
- è tenuto a comunicare al SUE/SUAP la data della fine lavori; 
-	che ultimato l’intervento, il progettista o un tecnico abilitato rilascia un certificato di collaudo finale, allegato alla comunicazione di inizio lavori, che va presentato allo sportello unico, con il quale si attesta la conformità dell’opera al progetto presentato. 	

di essere informato che, nei casi disciplinati dall’art. 24 del D.P.R. n. 380/01, entro quindici giorni dalla data dell’ultimazione dei lavori di finitura dell’intervento, è tenuto a presentare all’ufficio comunale competente segnalazione di agibilità con le modalità di cui all’art. 24 D.P.R. n. 380/01 e s.m.i. Dovrà essere inoltrata la dichiarazione del direttore dei lavori al SUAP – Sportello unico per le attività produttive -  con la quale si attesta la conformità dell'opera al progetto presentato e la sua agibilità (art. 10 D.P.R. n. 160/2010) ove trattasi di impianto produttivo;

di provvedere al pagamento delle imposte dovute al momento del rilascio dell’atto autorizzativo 

o)	Rispetto della normativa sulla privacy	

di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo	

Data e luogo								il/i dichiarante/i

									_________________________

________________________________________________________________________________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del D.Lgs. n. 196/2003)

Ai sensi dell’art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell’abito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della L. n. 241/1990 e smi, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell’art. 71 del D.P.R. n. 445/2000.
Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell’art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003 rivolgendo le richieste al SUAP/SUE.

Titolare: SUAP/SUE di ______________

Pratica edilizia	________________________	
del	________________________	
Protocollo	________________________	

Soggetti coinvolti 

1. TITOLARI (compilare solo in caso di più di un titolare)	

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
posta elettronica	________________________________________________	

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
posta elettronica	________________________________________________	

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
posta elettronica	________________________________________________	

2. TECNICI INCARICATI (compilare obbligatoriamente)	

Progettista delle opere architettoniche (sempre necessario)	
 incaricato anche come direttore dei lavori delle opere architettoniche	
Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
con studio in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica certificata	______________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	

Direttore dei lavori delle opere architettoniche (solo se diverso dal progettista delle opere architettoniche)
	
Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
con studio in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica certificata	______________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	

Progettista delle opere strutturali (solo se necessario)	
 incaricato anche come direttore dei lavori delle opere strutturali	
Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
con studio in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica certificata	______________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	

Direttore dei lavori delle opere strutturali	 (solo se diverso dal progettista delle opere strutturali)	
Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
con studio in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica certificata	______________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	

Altri tecnici incaricati (la sezione è ripetibile in base al numero di altri tecnici coinvolti nell’intervento)	
Incaricato della	(ad es. coordinatore per la sicurezza, progettazione degli impianti/certificazione energetica/esecuzione del Piano di Utilizzo, ecc.)	
Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
con studio in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
(se il tecnico è iscritto ad un ordine professionale)	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	

(se il tecnico è dipendente di un’impresa)
Dati dell’impresa	
Ragione sociale	________________________________________________________________________	
codice fiscale / 
p. IVA	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
Iscritta alla C.C.I.A.A. di	_______________________	prov.	|__|__|	n.   |__|__|__|__|__|__|__|	
con sede in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
il cui legale rappresentante è	________________________________________________________________________	

Estremi dell’abilitazione (se per lo svolgimento dell’attività oggetto dell’incarico è richiesta una specifica autorizzazione iscrizione in albi e registri)

_____________________________________________________________________________________________	
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica 	______________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	

3.  IMPRESE ESECUTRICI 
(compilare in caso di affidamento dei lavori ad una o più imprese)	

Ragione sociale	________________________________________________________________________	
codice fiscale / 
p. IVA	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
Iscritta alla C.C.I.A.A. di	_______________________	prov.	|__|__|	n.   |__|__|__|__|__|__|__|	
con sede in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
il cui legale rappresentante è	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica	_____________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	
Dati per la verifica della regolarità contributiva

 Cassa edile 		sede di   __________________________ 
codice impresa n.   __________________________  	codice cassa n.   ____________________________
 INPS 		sede di   ___________________________ 
Matr./Pos. Contr. n.   __________________________  	
 INAIL 		sede di   ___________________________ 
codice impresa n.   __________________________  	pos. assicurativa territoriale n.   _____________________	
Ragione sociale	________________________________________________________________________	
codice fiscale / 
p. IVA	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
Iscritta alla C.C.I.A.A. di	_______________________	prov.	|__|__|	n.   |__|__|__|__|__|__|__|	
con sede in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
il cui legale rappresentante è	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica	_____________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	
Dati per la verifica della regolarità contributiva

 Cassa edile 		sede di   __________________________ 
codice impresa n.   __________________________  	codice cassa n.   ____________________________
 INPS 		sede di   ___________________________ 
Matr./Pos. Contr. n.   __________________________  	
 INAIL 		sede di   ___________________________	

codice impresa n.   __________________________  	pos. assicurativa territoriale n.   _____________________	

Ragione sociale	________________________________________________________________________	
codice fiscale / 
p. IVA	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
Iscritta alla C.C.I.A.A. di	_______________________	prov.	|__|__|	n.   |__|__|__|__|__|__|__|	
con sede in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
il cui legale rappresentante è	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica	_____________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	
Dati per la verifica della regolarità contributiva

 Cassa edile 		sede di   __________________________ 
codice impresa n.   __________________________  	codice cassa n.   ____________________________
 INPS 		sede di   ___________________________ 
Matr./Pos. Contr. n.   __________________________  	
 INAIL 		sede di   ___________________________ 

codice impresa n.   __________________________  	pos. assicurativa territoriale n.   _____________________

TABELLA B – ADEMPIMENTI PREVISTI D. LGS. 81/2008

CASI	ADEMPIMENTI	
N. imprese	Uomini/
Giorno (u/g)	Verifica
Documentazione	Invio Notifica Preliminare	Nomina
Coordinatore Progettazione	Nomina
Coordinatore
Esecuzione	Piano di Sicurezza e Fascicolo opera (a cura del Coordinatore)	
1	Meno di 200 u/g	SI	NO	NO	NO	NO	
1	Più di 200 u/g	SI	SI	NO	NO	NO	
2 o più
imprese	_____	SI	SI	SI	SI	SI	

Pratica edilizia	________________________	
del	________________________	
Protocollo	________________________	

Relazione tecnica di asseverazione
(art. 20, D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380)

DATI  DEL PROGETTISTA 		

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
con studio in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica certificata	______________________________________________	

N.B. I dati del progettista coincidono con quelli già indicati, nella sezione 2 dell’Allegato “Soggetti coinvolti”, per il progettista delle opere architettoniche

DICHIARAZIONI	

Il progettista, in qualità di tecnico asseverante, preso atto di assumere la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli articoli 359 e 481 del Codice Penale e consapevole delle penalità previste in caso di dichiarazioni mendaci o che affermano fatti non conformi al vero, sotto la propria responsabilità 

DICHIARA 

1)	Tipologia di intervento e descrizione sintetica delle opere 

che i lavori riguardano l’immobile individuato nella richiesta di permesso di costruire di cui la presente relazione costituisce parte integrante e sostanziale; 

che le opere in progetto sono subordinate a rilascio del permesso di costruire in quanto rientrano nella seguente tipologia di intervento:

1.1		Intervento di nuova costruzione	  
(articolo 3, comma 1, lettera e) del D.P.R. n. 380/2001
1.1.1		costruzione di manufatti edilizi fuori terra o interrati, ovvero l'ampliamento di quelli esistenti all'esterno della sagoma esistente;
1.1.2		urbanizzazione primaria e secondaria realizzati da soggetti diversi dal Comune;
1.1.3		realizzazione di infrastrutture e di impianti, anche per pubblici servizi, che comporti la trasformazione in via permanente di suolo inedificato;
1.1.4		installazione di torri e tralicci per impianti radio-ricetrasmittenti e di ripetitori per i servizi di telecomunicazione;
1.1.5		installazione di manufatti leggeri, anche prefabbricati, e di strutture di qualsiasi genere, quali roulottes, campers, case mobili, imbarcazioni, che siano utilizzati come abitazioni, ambienti di lavoro, oppure come depositi, magazzini e simili, e che non siano diretti a soddisfare esigenze meramente temporanee, salvo che siano installati, con temporaneo ancoraggio al suolo, all’interno di strutture ricettive all’aperto, in conformità alla normativa regionale di settore, e per la sosta ed il soggiorno di turisti;
1.1.6		interventi pertinenziali che le norme tecniche degli strumenti urbanistici, in relazione alla zonizzazione e al pregio ambientale e paesaggistico delle aree, qualifichino come interventi di nuova costruzione, ovvero che comportino la realizzazione di un volume superiore al 20% del volume dell’edificio principale;
1.1.7		realizzazione di depositi di merci o di materiali, la realizzazione di impianti per attività produttive all'aperto ove comportino l'esecuzione di lavori cui consegua la trasformazione permanente del suolo inedificato;
1.2		Interventi di ristrutturazione urbanistica  	rivolti a sostituire l'esistente tessuto urbanistico-edilizio con altro diverso, mediante un insieme sistematico di interventi edilizi, anche con la modificazione del disegno dei lotti, degli isolati e della rete stradale. 
	(articolo 3, comma 1, lettera f) del D.P.R. n. 380/2001)

1.3		Interventi di ristrutturazione edilizia che portino ad un organismo edilizio in tutto o in parte diverso dal precedente e che comportino modifiche della volumetria complessiva degli edifici o dei prospetti, ovvero che, limitatamente agli immobili compresi nelle zone omogenee A, comportino mutamenti della destinazione d’uso, nonché gli interventi che comportino modificazioni della sagoma di immobili sottoposti a vincoli ai sensi del decreto legislativo 22 gennaio 2004, n. 42 e successive modificazioni. 
	(articolo 10, comma 1, lettera c) del D.P.R. n. 380/2001)
1.4		Mutamento di destinazione d’uso urbanisticamente rilevante, art. 23-ter del D.P.R. 380/01 e s.m.i.
1.5		altro non indicato nei punti precedenti

e che consistono in:

______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________	

2)	Dati dell'immobile oggetto di intervento 

che l’intervento interessa l’immobile sito in via /località ________________________________n.______________
piano____________ interno ______________________avente destinazione d’uso esistente __________________( ad es. residenziale, industriale, commerciale, ecc…) e di progetto _____________________

Censito al NCEU	

Censito in NCT	

N.	
Foglio	
particella	
sub	
Cat.	
foglio	
particella	
sub	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

	

	

	

 	

 	

 	

Superfici (reali e non catastali)

coperta mq.	
scoperta mq.	
altezza m.	
S.L.S.
Superficie lorda di solaio	
S.U.
Superficie utile	
volume mc.	

 	

	

 	

	

 	

	

 	

	

	

3)	Strumentazione urbanistica comunale vigente e in salvaguardia 						

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta individuata dal/è da realizzarsi su:

SPECIFICARE	
ZONA	
ART.	

PUG/ PRG/ PDF	

	
PIANO PARTICOLAREGGIATO	

	

PIANO DI RECUPERO	

	

P.I.P	

	

P.E.E.P.	

	

ALTRO:	

	

4)	Variazioni catastali (L n. 331/2004 art.1 comma 332)

che l’immobile oggetto dei lavori
4.1		non necessita di alcuna variazione catastale
4.2		necessita di variazione catastale che sarà eseguita ad ultimazione lavori e trasmessa, unitamente alla nuova planimetria alla Amministrazione Comunale	

5)	Barriere architettoniche									

che l’intervento
5.1		non è soggetto alle prescrizioni degli artt.77 e seguenti del D.P.R. n. 380/2001 e del D.M. n. 236/1989
5.2		interessa un edificio privato aperto al pubblico e che le opere previste sono conformi
         all’articolo 82 del D.P.R. n. 380/2001 come da relazione e schemi dimostrativi allegati al progetto
5.3.1		è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del D.P.R. n. 380/2001 e del D.M. n
         236/1989 e, come da relazione e schemi dimostrativi allegati, soddisfa il requisito di 
         accessibilità, visitabilità ed adattabilità
5.3		pur essendo soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del D.P.R. n. 380/2001 e del D.M. 
         n. 236/1989, non rispetta la normativa in materia di barriere architettoniche, pertanto si richiede la
         deroga, come meglio descritto nella relazione tecnica allegata e schemi dimostrativi allegati	

6)	Sicurezza degli impianti									

che l’intervento
6.1		non comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento di impianti tecnologici
6.2		comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento dei seguenti impianti tecnologici:	
(è possibile selezionare più di un’opzione)	
6.2.1		di produzione, trasformazione, trasporto, distribuzione, utilizzazione dell'energia elettrica, di protezione contro le scariche atmosferiche, di automazione di porte, cancelli e barriere
6.2.2		radiotelevisivi, antenne ed elettronici in genere
6.2.3		di riscaldamento, di climatizzazione, di condizionamento e di refrigerazione di qualsiasi natura o specie, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e delle condense, e di ventilazione ed aerazione dei locali
6.2.4		idrici e sanitari di qualsiasi natura o specie
6.2.5		per la distribuzione e l'utilizzazione di gas di qualsiasi tipo, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e ventilazione ed aerazione dei locali;
6.2.6		impianti di sollevamento di persxone o di cose per mezzo di ascensori, di montacarichi, di scale mobili e simili
6.2.7		di protezione antincendio
6.2.8		altre tipologie di impianti, anche definite dalla corrispondente normativa regionale (*) _____________________	
pertanto, ai sensi del D.M. 22 gennaio 2008, n. 37, l’intervento proposto:

6.2.(1-8).1		non è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto
6.2.(1-8).2		è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto e pertanto
6.2.(1-8).2.1		allega i relativi elaborati

7)	Consumi energetici 

che l’intervento, in materia di risparmio energetico,
7.1.1		non è soggetto al deposito del progetto e della relazione tecnica di cui all’articolo 125 del D.P.R. n. 380/2001 e del D.Lgs. n. 192/2005
7.1.2		è soggetto all’applicazione dell’articolo 125 del D.P.R. n. 380/2001 e del D.Lgs. n. 192/2005, pertanto la relazione tecnica sul rispetto delle prescrizioni in materia di risparmio energetico e la documentazione richiesta dalla legge
7.1.2.1		sono allegate  alla presente richiesta di permesso di costruire
7.1.2.2		saranno presentate in allegato alla comunicazione di inizio lavori
che l’intervento, in relazione agli obblighi in materia di fonti rinnovabili
7.2.1		non è soggetto all’applicazione del D.Lgs. n. 28/2011, in quanto non riguarda edifici di nuova costruzione o edifici sottoposti ad una ristrutturazione rilevante
7.2.2		è soggetto all’applicazione del D.Lgs. n. 28/2011, pertanto 
7.2.2.1		il rispetto delle prescrizioni in materia di utilizzo di fonti di energia rinnovabili è indicato negli elaborati progettuali e nella relazione tecnica prevista dall’articolo 125 del D.P.R. n. 380/2001 e dal d.lgs. n. 192/2005 in materia di risparmio energetico
7.2.2.2		l’impossibilità tecnica di ottemperare, in tutto o in parte, agli obblighi previsti, è evidenziata nella relazione tecnica dovuta ai sensi dell’articolo 125 del D.P.R. n. 380/2001 e del D.Lgs. n. 192/2005, con l’indicazione della non fattibilità di tutte le diverse opzioni tecnologiche disponibili	

8)	Tutela dall’inquinamento acustico

che l’intervento
8.1		non rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della L. n. 447/1995
8.2		rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della L. n. 447/1995, integrato con i contenuti dell’articolo 4 del D.P.R. n. 227/2011 e pertanto si allega:
8.2.1		documentazione di impatto acustico  (art. 8, commi 2 e 4, Legge n. 447/1995)
8.2.2		valutazione previsionale di clima acustico (art. 8, comma 3, Legge n. 447/1995)
8.2.3		autocertificazione a firma del tecnico abilitato competente in acustica ambientale in cui si attesta il rispetto dei requisiti di protezione acustica in relazione alla zonizzazione acustica di riferimento (art. 8, comma 3-bis, Legge n. 447/1995)
8.2.4		dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, a firma del titolare, relativa al rispetto dei limiti stabiliti dal documento di classificazione acustica del territorio comunale di riferimento ovvero, ove questo non sia stato adottato, ai limiti individuati dal d.P.C.M. 14 novembre 1997 (art. 4, commi 1 e 2, D.P.R. n. 227/2011)
 che è stata presentata alla Provincia competente apposita relazione tecnica asseverata da un tecnico competente, che documenti il rispetto dei limiti di cui alla presente normativa, per l'esercizio di nuove attività imprenditoriali, ovvero per ampliamenti o modifiche di attività esistenti, che determinano un livello di rumore ambientale superiore a 40 dB(A) durante il periodo diurno e superiore a 30 dB(A) durante il periodo notturno (art.12 LEGGE REGIONALE 12 febbraio 2002, N. 3 "Norme di indirizzo per il contenimento e la riduzione dell'inquinamento acustico". 	

9)	Produzione di materiali di risulta 

che le opere

9.1		non sono soggette alla normativa relativa ai materiali da scavo (art. 41-bis D.L. n. 69 del 2013 e art. 184-bis D.Lgs. n. 152 del 2006)
9.2		comportano la produzione di materiali da scavo considerati come sottoprodotti ai sensi dell’articolo 184-bis, comma 1, del D.Lgs. n. 152/2006 o dell’articolo 41-bis, comma 1, D.L. n. 69 del 2013, e inoltre
9.2.1		le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume superiore a 6000 mc e sono soggette a VIA o AIA, e pertanto, ai sensi dell’art. 184-bis, comma 2-bis, e del D.M. n. 161/2012 
9.2.1.1  	si allega/ si comunicano gli estremi del .  Provvedimento di VIA o AIA, comprensivo dell’assenso al Piano di Utilizzo dei materiali da scavo, rilasciato da__________________________con prot. _____________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__
9.2.2	 le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume inferiore o uguale a 6000 mc ovvero (pur superando tale soglia) non sono soggette a VIA o AIA, e pertanto
9.2.2.1  	allega autocertificazione del titolare resa all’ARPA ai sensi del comma 2 dell’art.  41-bis D.L. n. 69 del 2013
9.3		comportano la produzione di materiali da scavo che saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione e pertanto 
9.3.1		allega autocertificazione del titolare (che i materiali da scavo saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione)
9.4		riguardano interventi di demolizione di edifici o altri manufatti preesistenti e producono rifiuti la cui gestione è disciplinata ai sensi della parte quarta del D.Lgs. n. 152/ 2006
9.5	     comportano la produzione di materiali da scavo che saranno gestiti dall’interessato come rifiuti
9.6	  Ai sensi del RR n.06/2006 si allega bilancio di produzione	

10)	Prevenzione incendi								

che l’intervento
10.1		non è soggetto alle norme di prevenzione incendi
10.2		è soggetto alle norme tecniche di prevenzione incendi e le stesse sono rispettate nel progetto
10.3		presenta caratteristiche tali da non consentire l’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi e pertanto 
10.3.1		si allega la documentazione necessaria all’ottenimento della deroga

e che l’intervento
10.4		non è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco ai sensi del D.P.R. n. 151/2011
10.5		è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, ai sensi dell’articolo 3 del D.P.R. n. 151/2011 e pertanto
10.5.1		si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto

10.6		costituisce variante e il sottoscritto assevera che le modifiche non costituiscono variazione dei requisiti di sicurezza antincendio già approvati con parere del Comando Provinciale dei Vigili del fuoco rilasciato con prot. ______________  in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	
11)	Amianto							

che le opere
11.1		non interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto
11.1		interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto e che pertanto il datore di lavoro, prima dell'inizio di lavori di demolizione o di rimozione dell'amianto o di materiali contenenti amianto da edifici, strutture, apparecchi e impianti, nonché dai mezzi di trasporto, predispone, ai sensi dei commi 2 e 5 dell’articolo 256 del D.Lgs. n. 81/2008, il Piano di Lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto 
10.2.1	 	allegato alla presente relazione di asseverazione	
10.2.2		sarà presentato 30 giorni prima dell’inizio dei lavori	

12)	Conformità igienico-sanitaria 

che l’intervento
12.1		non è assoggettato alla verifica del rispetto dei requisiti igienico-sanitari
12.2		è assoggettato alla verifica del rispetto dei requisiti igienico-sanitari e
12.2.1		non comporta valutazioni tecnico-discrezionali e pertanto se ne autocertifica la conformità in merito ai requisiti igienico-sanitari definiti dai regolamenti locali
12.2.2		comporta valutazioni tecnico-discrezionali e pertanto 
12.2.2.1		si allega la documentazione necessaria per il rilascio del parere igienico-sanitario	

13)	Interventi strutturali e/o in zona sismica 

che l’intervento
13.1		non prevede la realizzazione di opere di conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica
13.2	   prevede la realizzazione di opere di conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica; pertanto
 si allega la documentazione relativa alla denuncia di cui all’articolo 65 del D.P.R. n. 380/2001
 la documentazione tecnica relativa alla denuncia di cui all’articolo 65 del d.P.R. n. 380/2001 sarà allegata alla comunicazione di inizio lavori
e che l’intervento
13.3	  non prevede opere da denunciare o autorizzare ai sensi degli articoli 93 e 94 del D.P.R. n. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale
13.4	  	prevede opere che non richiedono il  il deposito dei calcoli strutturali al SUE, trattandosi di opere minore priva di rilevanza per la pubblica incolumità di cui alla Deliberazione della Giunta Regionale 3 giugno 2010, n. 1309, elenco:

•	“A1” PUNTO _____________
•	“A2” PUNTO _____________
13.5	 Le opere previste richiedono la denuncia dei lavori di cui all’art. 93 D.P.R. n. 380/2001, per cui la stessa sarà depositata, prima dell’inizio dei lavori presso il competente Ufficio provinciale, per il tramite dello Sportello Unico a norma della circolare regionale AOO_64_06/07/2010_63622;
13.6		Le opere previste richiedono la denuncia dei lavori di cui all’art. 94 D.P.R. n. 380/2001, per cui la stessa sarà richiesta, prima dell’inizio dei lavori, presso il competente Ufficio provinciale, per il tramite dello Sportello Unico a norma della circolare regionale AOO_64_06/07/2010_63622. I lavori non potranno avere inizio in assenza della citata autorizzazione.
13.7	 Le opere previste richiedono l’autorizzazione di cui all’art.90 D.P.R. n. 380/2001 (sopraelevazioni) per cui la stessa sarà richiesta, prima dell’inizio dei lavori, presso il competente Ufficio provinciale, per il tramite dello Sportello Unico a norma della circolare regionale AOO_64_06/07/2010_63622. I lavori non potranno avere inizio in assenza della citata autorizzazione.
13.8	 Le opere previste, nel caso di richiesta del Permesso di Costruire in sanatoria di cui all’art. 36 D.P.R. n. 380/2001 richiedono l’attivazione del procedimento di cui agli articoli da 68 a 76 ovvero di cui agli articoli da 96 a 103 D.P.R. n. 380/2001, pertanto, il titolo abilitativo potrà essere rilasciato solo a conclusione della procedura prescritta.	

14)	Qualità ambientale dei terreni 

che l’intervento, in relazione alla qualità ambientale dei terreni,

14.1		non richiede indagini ambientali preventive in relazione alle attività finora svolte sull’area interessata dall’intervento
14.2		a seguito delle preventive analisi ambientali effettuate, non necessita di bonifica, pertanto 
14.2.1		si allegano i risultati delle analisi ambientali dei terreni	

DICHIARAZIONI RELATIVE AI VINCOLI	

TUTELA STORICO-AMBIENTALE								

15)	Bene sottoposto al Piano Paesaggistico Territoriale Regionale della Puglia 					     						

che l’immobile oggetto dei lavori con riferimento al PPTR approvato con delibera n. 176 del 16 febbraio 2015, pubblicata sul BURP n. 40 del 23/03/2015
15.1	        non è sottoposto a tutela 
15.2	     è sottoposto a tutela ma l’intervento non richiede il rilascio dell’autorizzazione/accertamento di compatibilità paesaggistica
15.3		è sottoposto a tutela e pertanto
15.3.1	è assoggettato al procedimento semplificato di autorizzazione paesaggistica, in quanto di lieve entità, secondo quanto previsto dal D.P.R. n. 139/2010, e pertanto
15.3.1.1		si allega la relazione paesaggistica semplificata e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica semplificata

15.3.2		è assoggettato al procedimento ordinario di autorizzazione paesaggistica, e pertanto
15.3.1		si allega la relazione paesaggistica e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica

15.3.2		è assoggettato al procedimento di accertamento di compatibilità paesaggistica
15.3.1	si allega la documentazione necessaria ai fini dell’accertamento di compatibilità paesaggistica 

16)	Bene sottoposto a parere della Soprintendenza 					

che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi del Parte II, Titolo I, Capo I del D.Lgs. n. 42/2004,
16.1		non è sottoposto a tutela
16.2		è sottoposto a tutela e pertanto
16.2.1		si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere/nulla osta 	

17)	Bene sottoposto al Piano di Recupero del Centro Storico 						     						

che l’immobile oggetto dei lavori
17.1		non è sottoposto a tutela
17.2		è sottoposto a tutela e pertanto
	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere/nulla osta	

18)	Bene sottoposto al Piano Comunale dei Tratturi 						     						

che l’immobile oggetto dei lavori
18.1		non è sottoposto a tutela
18.2		è sottoposto a tutela e pertanto si attesta la conformità dell’intervento alle prescrizioni di piano	

19)	Bene in area protetta 					

che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi della Legge n. 394/1991 (Legge quadro sulle aree protette) e della corrispondente normativa regionale,
19.1		non ricade in area tutelata
19.2		ricade in area tutelata, ma le opere non comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici
19.3		è sottoposto alle relative disposizioni e pertanto
19.3.1		si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere/nulla osta 

TUTELA ECOLOGICA						

20)	Bene sottoposto a vincolo idrogeologico 				

che, ai fini del vincolo idrogeologico, l’area oggetto di intervento
20.1		non ricade in area vincolata e si allega stralcio carta idrogeomorfologica e IGM estratta dal sito dell’AdB Puglia sottoposta a tutela
20.2		ricade in area a pericolosità di frana e pertanto
	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere AdB Puglia

20.3	     ricade in area a pericolosità idraulica e pertanto
	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere AdB Puglia

20.4	    pur non ricadendo in area vincolata, è interessata da reticolo AdB non riportato nella carta IGM ma presente nella carta idrogeomorfologica, pertanto alla presente è allegato studio di compatibilità in n. 3 copie, secondo i modelli standard della stessa A.d.B., a firma di un tecnico abilitato (a discrezione del Comune sarà valutata l’opportunità di richiedere eventuale verifica, alla stessa A.d.B.)

20.5	   l’immobile, pur non ricadendo in area vincolata, è interessata da reticolo A.d.B. riportato nella carta IGM e pertanto si allega studio di compatibilità idrogeologica in n. 3 copie per il quale, a cura del Comune, sarà acquisito il parere dell’A.d.B. Puglia.

21)	Bene sottoposto a vincolo  idraulico 					

che, ai fini del vincolo idraulico, l’area oggetto di intervento
21.1		non è sottoposta a tutela
21.2		è sottoposta a tutela ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione di cui al comma 2 dell’articolo 115 del D.Lgs. n. 152/2006 e al R.D. 523/1904, pertanto
21.2.1		si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione	

22)	Zona di conservazione “Natura 2000 													

che, ai fini della zona speciale di conservazione appartenente alla rete “Natura 2000” (D.P.R. n. 357/1997e D.P.R. n. 120/2003) l’ intervento
25.1		non è soggetto a Valutazione d’incidenza (VINCA)
25.2		è soggetto a Valutazione d’incidenza (VINCA),  pertanto
25.2.1		si allega la documentazione necessaria all’approvazione del progetto		

23)	Fascia di rispetto cimiteriale									

che in merito alla fascia di rispetto cimiteriale (articolo 338, testo unico delle leggi sanitarie 1265/1934)
23.1		l’intervento non ricade nella fascia di rispetto
23.2		l’intervento ricade nella fascia di rispetto ed è consentito
23.3		l’intervento ricade in fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito, pertanto 
23.3.1		si allega la documentazione necessaria per la richiesta di deroga	

24)	Aree a rischio di incidente rilevante 							

che in merito alle attività a rischio d’incidente rilevante (D.Lgs n. 334/1999 e D.M. 9 maggio 2001):
24.1		nel comune non è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante
24.2		nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante la relativa “area di danno” è individuata nella pianificazione comunale
24.2.1		l’intervento non ricade nell’area di danno
24.2.2		l’intervento ricade in area di danno, pertanto
24.2.2.1		si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal Comitato Tecnico Regionale

24.3		nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante e la relativa “area di danno” non è individuata nella pianificazione comunale, pertanto 
24.3.1		si allega sempre la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal Comitato Tecnico Regionale	

25)	Smaltimento delle Acque di Prima Pioggia	
che, in base a quanto previsto dal D. Lgs. n. 152/2006 e al Piano di Tutela delle Acque della Regione Puglia approvato dal Consiglio della Regione Puglia, con Deliberazione n. 230 del 20/10/2009 l’ intervento
25.1		non è soggetto alla normativa citata
25.2		è soggetto pertanto
25.2.2		si allega la documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione da parte della Provincia

25.2.3		la comunicazione, riguardanti superfici dei piazzali e coperture dei fabbricati da smaltire < 2000 mq è stata effettuata alla Provincia con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

26)	Altri vincoli di tutela ecologica 

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:
26.1		fascia di rispetto dei depuratori (punto 1.2, allegato 4 della deliberazione 4 febbraio 1977 del Comitato dei Ministri per la tutela delle acque)
26.2		Altro (specificare)  __________________________

In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli 
26.(1-2).1		si allegano le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi vincoli
26.(1-2).2		si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso
(l’opzione è ripetibile in base al numero di vincoli che insistono sull’area/immobile)

TUTELA FUNZIONALE						

27)	Vincoli per garantire il coerente uso del suolo e l’efficienza tecnica delle infrastrutture 					

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:
27.1		stradale (D.M. n. 1404/1968, d.P.R. n. 495/92) (specificare)  __________________________
27.2		ferroviario (D.P.R. n. 753/1980)
27.3		elettrodotto (d.P.C.M. 23 aprile 1992)
27.4		gasdotto (D.M. 24 novembre 1984)
27.5		militare (D.Lgs. n. 66/2010)
27.6		aeroportuale (piano di rischio ai sensi dell’art. 707 del Codice della navigazione, specifiche tecniche ENAC)
27.7		Altro (specificare)  __________________________
In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli 
27.(1-7).1		si allegano le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi vincoli
27.(1-7).2		si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso
(l’opzione è ripetibile in base al numero di vincoli che insistono sull’area/immobile)	

ASSEVERAZIONE	
Tutto ciò premesso, il sottoscritto tecnico, in qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli artt.359 e 481 del Codice Penale, esperiti i necessari accertamenti di carattere urbanistico, edilizio, statico, igienico ed a seguito del sopralluogo, consapevole delle penalità previste in caso di dichiarazioni mendaci o che affermano fatti non conformi al vero,
ASSEVERA

la conformità delle opere sopra indicate, compiutamente descritte negli elaborati progettuali, agli strumenti urbanistici approvati e non in contrasto con quelli adottati, la conformità al Regolamento Edilizio Comunale, al Codice della Strada, nonché al Codice Civile e assevera che le stesse rispettano le norme di sicurezza e igienico/sanitarie e le altre norme vigenti in materia di urbanistica, edilizia, e quanto vigente in materia, come sopra richiamato.

Il sottoscritto dichiara inoltre che l’allegato progetto è compilato in piena conformità alle norme di legge e dei vigenti regolamenti comunali, nei riguardi pure delle proprietà confinanti essendo consapevole che il permesso di costruire non comporta limitazione dei diritti dei terzi.
Data e luogo								il progettista

									_________________________

________________________________________________________________________________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del D.Lgs. n. 196/2003)

Ai sensi dell’art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell’abito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della L. n. 241/1990 e smi, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell’art. 71 del D.P.R. n. 445/2000.
Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell’art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003 rivolgendo le richieste al SUAP/SUE.

Titolare: SUAP/SUE di ______________

QUADRO RIEPILOGATIVO DELLA DOCUMENTAZIONE GIÀ DISPONIBILE E ALLEGATA	

Il titolare allega, quale parte integrante e sostanziale della presente richiesta di permesso di costruire, la documentazione di seguito indicata:

Atti in possessodel Comune e di altre amm.ni	Atti allegati
	Denominazione allegato	Quadro informativo di riferimento	Casi in cui è previsto l’allegato	
		Soggetti coinvolti	-	Sempre obbligatorio	
		Ricevuta di versamento dei diritti di segreteria	-	Sempre obbligatorio	
		Copia del documento di identità del/i titolare/i	-	Sempre obbligatorio	
		Planimetria catastale originale	f)
	Se l’intervento ricade su un immobile preesistente al 1942 o al 1967	
		Atto di asservimento 		Se l’area di intervento è stata in precedenza asservita	
		Atto notarile		Se la volumetria residua è stata parzialmente alienata	
		Documentazione tecnica necessaria alla determinazione del contributo di costruzione	g)	Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso e si richiede allo Sportello Unico di effettuare il calcolo del contributo di costruzione	
		Prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione		Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso ed il contributo di costruzione è calcolato dal tecnico abilitato	
		Proposta di progetto per la realizzazione delle opere di urbanizzazione		Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso e viene richiesto lo scomputo degli oneri di urbanizzazione	
		Estremi del codice identificativo della marca da bollo e scansione della stessa, annullata mediante la data, ovvero altre modalità di assolvimento, anche virtuale, dell’imposta di bollo	-	Se la documentazione presentata è relativa a procedimenti da avviare a cura dello sportello unico.	
		Dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori	b)	Se non si ha titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento	
		Copia dei documenti d’identità dei comproprietari	d)	Se gli eventuali comproprietari dell’immobile hanno sottoscritto gli elaborati allegati	
		Modello ISTAT	-	Per interventi di nuova costruzione e di ampliamento di volume di fabbricati esistenti (art. 7 D.Lgs. n. 322/1989)	
		RELAZIONE TECNICA DI ASSEVERAZIONE	Sempre obbligatorio	
	. 	Elaborati grafici dello stato di fatto, di progetto e comparativi	-	Sempre obbligatori	
		Documentazione fotografica dello stato di fatto (*)	-	Sempre obbligatoria	
		Elaborati relativi al superamento delle barriere architettoniche	5)	Se l’intervento è soggetto alle prescrizioni dell’art. 82 e seguenti (edifici privati aperti al pubblico) ovvero degli artt. 77 e seguenti (nuova costruzione e ristrutturazione di interi edifici residenziali) del D.P.R. n. 380/2001	
		Richiesta di deroga alla normativa per l’abbattimento delle barriere architettoniche			
		Progetto degli impianti	6)	Se l’intervento comporta installazione, trasformazione o ampliamento di impianti tecnologici, ai sensi del D.M. n. 37/2008	
		Relazione tecnica sui consumi energetici
(può essere trasmessa in allegato alla comunicazione di inizio lavori)	7)	Se intervento è soggetto all’applicazione del D.lgs. n. 192/2005 e/o del D.lgs. n. 28/2011	
		Documentazione di impatto acustico
	8)	Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, commi 2 e 4, della L. n. 447/1995, integrato con il contenuto dell’art. 4 del D.P.R. n. 227/2011. 	
		Valutazione previsionale di clima acustico
		Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, comma 3, della L. n. 447/1995.	
		Autocertificazione del tecnico abilitato
		Se l’intervento riguarda nuovi insediamenti residenziali prossimi alle opere soggette a documentazione di impatto acustico, di cui all’art. 8, comma 2, L. n.447/95, in Comune che abbia approvato la classificazione acustica, ma rispettano i requisiti di protezione acustica: art. 8, comma 3-bis, della L. n. 447/1995	
		Dichiarazione sostitutiva		Se l’intervento, rientra nelle attività “a bassa rumorosità”, di cui all’allegato B del D.P.R. n. 227 del 2011, che utilizzano impianti di diffusione sonora ovvero svolgono manifestazioni ed eventi con diffusione di musica o utilizzo di strumenti musicali, ma rispettano i limiti di rumore individuati dal d.P.C.M. n. 14/11/97 (assoluti e differenziali): art.4, comma 1, DPR 227/2011;

ovvero se l’intervento non rientra nelle attività “a bassa rumorosità”, di cui all’allegato B del DPR 227 del 2011, e rispetta i limiti di rumore individuati dal d.P.C.M. n. 14/11/97 (assoluti e differenziali): art.4, comma 2, DPR 227/2011	
		Provvedimento di VIA o AIA, comprensivo dell’assenso al Piano di Utilizzo dei materiali da scavo, rilasciato da __________________	9)	Se opere soggette a VIA o AIA che comportano la produzione di terre e rocce da scavo considerati come sottoprodotti, e con volumi maggiori di 6000 mc, ai sensi dell’art. 184-bis, comma 2-bis, D.Lgs n. 152/2006 e del D.M. n. 161/2012 (e la VIA o AIA non ha assunto il valore e gli effetti di titolo edilizio),	
		Bilancio di produzione materiali da escavo		Ai sensi del RR n.6/2006	
		Autocertificazione del titolare resa all’ARPA ai sensi del comma 2 dell’art. 41-bis D.L. n. 69 del 2013		Se opere non soggette a VIA o AIA, o con volumi inferiori o uguali a 6000 mc, che comportano la produzione di terre e rocce da scavo considerati come sottoprodotti, ai sensi del comma 1 dell’articolo 41-bis D.L. n. 69/2013	
		Autocertificazione sul riutilizzo nello stesso luogo dei materiali da scavo		Se le opere comportano la produzione di materiali da scavo che saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione art. 185, comma 1, lettera c), D.Lgs. n. 152/2006	
		Documentazione necessaria per la valutazione del progetto da parte dei Vigili del Fuoco
	10)	Se l’intervento è soggetto a valutazione di conformità ai sensi dell’art. 3 del D.P.R. n. 151/2011	
		Documentazione necessaria all’ottenimento della deroga all’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi			
		Documentazione relativa al piano di lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto	11)	Se le opere interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto	
		Documentazione necessaria per il rilascio del parere igienico sanitario	12)	Se l’intervento comporta valutazioni tecnico-discrezionali sulla conformità alle norme igienico-sanitarie	
		Denuncia dei lavori
(può essere trasmessa in allegato alla comunicazione di inizio lavori)	13)	Se l’intervento prevede la realizzazione di opere in conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica da denunciare ai sensi dell’art. 65 del D.P.R. n. 380/2001	
		Denuncia dei lavori in zona sismica
(può essere trasmessa in allegato alla comunicazione di inizio lavori)		Se l’intervento prevede opere da denunciare ai sensi dell’art. 93 del D.P.R. n. 380/2001	
		Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione sismica		Se l’intervento prevede opere da autorizzare ai sensi dell’art. 94 del D.P.R. n. 380/2001	
		Risultati delle analisi ambientali sulla qualità dei terreni	14)	Se l’intervento richiede indagini ambientali preventive sulla qualità dei terreni	
		Relazione geologica/geotecnica
(può essere trasmessa in allegato alla comunicazione di inizio lavori)	-	Se l’intervento comporta opere elencate nelle NTC 14/01/2008 per cui è necessaria la progettazione geotecnica 	
		VINCOLI  	
		Documentazione necessaria per il rilascio della autorizzazione paesaggistica	15)
	Se l’intervento ricade in zona sottoposta a tutela e altera i luoghi o l’aspetto esteriore degli edifici	
		Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione/accertamento di compatibilità paesaggistica		Se l’immobile oggetto dei lavori è sottoposto a tutela con riferimento al PPTR	
		Documentazione necessaria ai fini dell’acquisizione dell’autorizzazione/parere/nulla osta dell’autorità preposta al vincolo 		Se l’immobile oggetto dei lavori è sottoposto a tutela 	
		Documentazione necessaria per il rilascio del parere/nulla osta da parte della Soprintendenza	16)	Se l’immobile oggetto dei lavori è sottoposto a tutela ai sensi del Titolo I, Capo I, Parte II del D.Lgs. n. 42/2004	
		Documentazione necessaria per il rilascio del parere/nulla osta al Piano di Recupero del Centro Storico	17)	Se l’immobile oggetto dei lavori ricade in area tutelata dal Piano di Recupero del Centro Storico	
		Documentazione necessaria per il rilascio del parere/nulla osta al Piano Comunale dei Tratturi 	18)	Se l’immobile oggetto dei lavori ricade in area tutelata dal Piano Comunale dei Tratturi	
		Documentazione necessaria per il rilascio del parere/nulla osta dell’ente competente per bene in area protetta	19)	Se l’immobile oggetto dei lavori ricade in area tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi ai sensi della Legge n. 394/1991	
		Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idrogeologico	20)	Se l’area oggetto di intervento è sottoposta a tutela ai sensi dell’articolo 61 del D.Lgs. n. 152/2006	
		Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idraulico	21)	Se l’area oggetto di intervento è sottoposta a tutela ai sensi dell’articolo 115 del D.Lgs. n. 152/2006	
		Documentazione necessaria all’approvazione del progetto in zona speciale di conservazione	22)	Se l’intervento è soggetto a valutazione d’incidenza nelle zone appartenenti alla rete “Natura 2000”	
		Documentazione necessaria per la richiesta di deroga alla fascia di rispetto cimiteriale	23)	Se l’intervento ricade nella fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito ai sensi dell’articolo 338 del testo unico delle leggi sanitarie 1265/1934	
		Documentazione necessaria alla valutazione del progetto da parte del Comitato Tecnico Regionale per interventi in area di danno da incidente rilevante	24)	Se l’intervento ricade in area a rischio d’incidente rilevante	
		Documentazione necessaria ai fini della richiesta di comunicazione 	25)	Se l’intervento riguarda superfici dei piazzali e copertura dei fabbricati inferiori a 2000 mq	
		Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione della Provincia
		Se l’intervento riguarda superfici dei piazzali e copertura dei fabbricati superiori a 2000 mq	
		Documentazione necessaria per il rilascio di atti di assenso relativi ad altri vincoli di tutela ecologica (specificare i vincoli in oggetto)

____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________	26)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto dei depuratori)	
		Documentazione necessaria per il rilascio di atti di assenso relativi ai vincoli di tutela funzionale (specificare i vincoli in oggetto)

____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________	27)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto stradale, ferroviario, di elettrodotto, gasdotto, militare, ecc.)	

Data e luogo								il/i dichiaranti

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